Anticoagulantes
Os anticoagulantes são utilizados para a fibrilação atrial, no combate ao AVCi cardioembólico por FA, tratamento do tromboembolismo venoso (TEV), (TEP), para prevenção de tromboses e embolismos de maneira geral. A Heparina para trombose aguda, Varfarina e inibidor da trombina para a trombose crônica.
Atualmente, os Anticoagulantes Orais Diretos (DOACs) são preferidos, pela maior segurança com mesma eficácia.
Varfarina, ou AVK, antagonistas da vitamina K ( Marevan)
Decoberto em 1924, quando fazendeiros observaram que o gado após consumir trevo doce deteriorado começa a ter hemorragias , a substância responsável era o dicumarol.
A vitamina K é importante pela formação dos fatores de coagulação II, VII, IX, X , e cofatores, proteína C e S. Os antagonistas da vitamina K, são divididos em em 2 grupos: Derivados da 4-hidroxicumarina, como varfariana e dicumarol e derivados dos indano-1,3 diona, como a fenindiona.
Varfarina ,Via oral, basicamento se liga aos fatores de coagulação que dependem da vitamina K e os inativa. Ela também se liga as proteínas plasmáticas, como a albumina, por isso possui uma meia vida longa, 36horas. A dose depende do TP do paciente, e seu antídoto é a vitamina K.
Alguns medicamentos diminuem o efeito da Varfarina: colestiramina( inibe absorção TGI), barbitúricos, carbamazepina, fenitoína e rifampicina ( aceleram o metabolismo na citocromo P450), e vitamina K.
Alguns medicamentos aumentam o efeito da Varfarina como: Dipirona, hidrato de cloral( desloca a Varfarina da albumina plasmática), amiodarona, etanol, clopidogrel, fluoxetina, metronidazol( diminuem o metabolismo do P450), antibióticos de amplo espectro( eliminam bactérias no TGI que produzem vitamina K), esteroides anabolizantes(inibem a síntese e produção de fatores de coagulação), antidepressivos tricíclicos e (IRIS).
Heparina
Glicosaminoglicanos encontrados na superfície das células endoteliais, impendindo a coagulação sanguínea intracelular. Interagem com a antitrombina( anticoagulante que inibe a trombina) acelerando o processo é excretada na urina
Há Heparina não fracionado(UFH) administrado por via intravenosa ou subcutânea, com uma meia-vida de 1 hora em média, início de ação mais rápido que a de baixo peso molecular , extraída atráves do pulmão bovino e intestino suíno, atua inibindo a trombina e a ativação do fator X e é excretada na urina. Para reverter a atividade rapidamente se usa protamina.
E heparinas de baixo peso molecular, também por via intravenosa e subcutânea, com uma meia vida de 2 horas em média peso molecular até 6 vezes menor, obtida pela despolimerização, são metabolizadas no fígado e excretadas pelos rins e atuam seletivamente apenas inibindo a ativação do fator X, não inibe a trombina, acaba dando uma resposta mais previsível que a heparina não fracionada. Ademais, possui uma meia vida menor e maior biodisponibilidade, e menor risco de sangramentos apesar de que seu efeito dura mais que a não fracionada, e possui menor índice de trombocitopenia e osteoporose e a Protamina é antídoto também.
há 2 tipos também, a fragmentadas;
Enoxaparina – A enoxaparina (Lovenox)
Dalteparina – Dalteparina (Fragmin)
Tinzaparina – A tinzaparina (Innohep)
Nadroparin – Nadroparin (Fraxiparine)
E os pentasacarídeo sintético, como o fondaparinux com com uma estrutura baseada região mínima de ligação à antitrombina (AT) das heparinas
Com o passar do tempo foram descobertos Novos anticoagulantes orais (NOACs) também chamados em DOACs, como : Inibidores diretos da trombina, Inibidores diretos do fator Xa .
●Inibidor direto da trombina (fator II ativado) – Os inibidores diretos da trombina (DTIs) impedem a trombina de clivar o fibrinogênio em fibrina. Eles se ligam diretamente à trombina, em vez de aumentar a atividade da antitrombina, como é feito pela heparina.
•DTIs parenterais incluem bivalirudina (Angiomax)
argatroban (Argatra, Novastan, Arganova, Exembol) e desirudin (Iprivask, Revasc).
•O único DTI oral disponível é o etexilato de dabigatrano (Pradaxa); outro agente oral,inibidor direto da trombina inibindo a conversão do fibrinogênio em fibrina, faz uma inibição dupla da fibrina, livre e ligada à fibrina, ação rápida com picos plasmáticos entre 2 a 3horas. Utilizado na prevenção e tratamento da doença tromboembólica venosa (TEV), na prevenção de AVC em pacientes com fibrilação atrial (FA) e em cardiopatia isquêmica.
.●Inibidor direto do fator Xa ( fator X ativado)- Os inibidores diretos do fator Xa impedem o fator Xa de clivar a protrombina na trombina. Eles se ligam diretamente ao fator Xa, em vez de aumentar a atividade da antitrombina, como é feito pela heparina.
•Não existem inibidores parentéricos diretos do fator Xa em uso clínico.
•Vários agentes orais estão disponíveis, incluindo;
rivaroxaban (Xarelto), é um inibidor direto do fator Xa disponível por via oral, com meia-vida de 5 a 9 horas (pode ser maior em indivíduos mais velhos), mais de 90% se liga a proteínas plasmáticas A rivaroxabana também se encontra aprovada para a prevenção do AVE em pacientes com FA não valvar, no tratamento do TEV (TVP e TEP), na prevenção do TEV recorrente e do TEV em grandes cirurgias ortopédicas. Da mesma forma que a dabigatrana, não está autorizada para ser usada na prevenção do tromboembolismo arterial em pacientes com próteses mecânicas valvares.
apixaban (Eliquis), apenas 27% se liga a proteínas plasmáticas Também tem um rápido início de ação, com pico de concentração em 3 horas, meia vida curta (8-15h), metabolização hepática, excreção renal e fecal. Está aprovada para a prevenção de AVE em pacientes com FA não valvar, para a prevenção do TEV em grandes cirurgias ortopédicas e tratamento do TEV (TVP e TEP). Também não se encontra aprovada para a prevenção do tromboembolismo arterial em pacientes com próteses mecânicas valvares.
edoxaban (Lixiana, Savaysa) A edoxabana início de ação com pico de concentração em 1-2 horas, meia vida curta (10-14h), com excreção renal e via biliar e intestinal. Encontra-se aprovada atualmente para a prevenção de AVE em pacientes com FA não valvar e no tratamento do TEP e TVP. Ainda não existem estudos investigando antídotos específicos para a edoxabana, sendo que a opção disponível para a reversão do seu efeito na vigência de complicações hemorrágicas seria ainda a tentativa do uso do complexo protrombínico.
betrixaban (Bevyxxa) com meia-vida na faixa de 19 a 27 horas.É utilizado na prevenção do TEV em pacientes adultos hospitalizados.
É importante notar que os nomes genéricos desses agentes terminam em “Xa-ban” (por exemplo, rivaro xaban , api xaban , edo xaban , betri xaban ).
Os inibidores diretos de trombina de ação oral e inibidores diretos de fator Xa juntos incluem anticoagulantes orais diretos (DOACs), anticoagulantes orais específicos de alvo (TSOACs), inibidores diretos orais (ODIs) e NOACs, que significa “novos anticoagulantes orais”, “novos anticoagulantes orais” e “anticoagulantes orais não antagonistas da vitamina K.
Excreção renal – Todos os DOACs são excretados os graus aproximados de excreção renal são os seguintes:
●Dabigatran – até 85% ( Por isso o cuidado com pacientes com doença renal crônica)
●Edoxaban – 35%
●Rivaroxaban – 35%
●Apixaban – 25%
Vantagens do DOACs
Menor risco de sangramento, principalmente AVC hemorrágico
Possível menor risco de fraturas
Menos monitoramento laboratorial – A heparina e a varfarina têm uma janela terapêutica relativamente estreita. Por outro lado, os DOACs geralmente são usados sem a necessidade de monitorar os níveis de medicamentos ou os tempos de coagulação (coagulação).
Farmacocinética preferível – o efeito da varfarina pode ser alterado por mudanças na dieta, administração de outros medicamentos, distúrbios gastrointestinais e redução da ingestão oral.
Pacientes com dificuldade em controlar o tempo de protrombina / razão normalizada internacional (PT / INR) podem se beneficiar de um DOAC porque esses agentes apresentam menor variabilidade no efeito do medicamento para uma determinada dose que os antagonistas da vitamina K.
Os pacientes afetados podem incluir aqueles com interações medicamentosas inevitáveis (como antibióticos ou um grande número de medicamentos concomitantes) ou um controle inexplicável e insuficiente da varfarina.
Quando a heparina ou Varfarina, AVK, pode ser preferível?
A varfarina em pacientes com excelente controle estável do INR tem efeitos colaterais mínimos de sangramento. Ademais, o custo da Varfarina é bem menor. E pacientes como:
Válvulas cardíacas protéticas,
durante a gravidez, A heparina LMW é preferida na maioria das mulheres grávidas que necessitam de anticoagulante.
com doença renal crônica, a maioria dos DOACs tem metabolização renal com exceto o apixaban que é de apenas 25%.
Doença hepática grave
Síndrome antifosfolípideo, nesse casos a heparina seguida de varfarina é a terapia preferida, especialmente para aqueles com histórico de trombose arterial.
Doença gastrointestinal ( principalmente sangramentos) se beneficiam de um tratamento com Varfarina (AVK) , ao invés de DOACs. e pacientes com dispepsia não toleram bem o dabigatrano.
Submetidos a gastrectomia ou cirurgias de redução de peso, como o bypass gástrico, podem ter absorção alterada dos DOACs.
De maneira geral
Os DOACs tem início de ação mais rápida e meia vida mais curta que a varfarina, têm uma dose mais fixa, não têm tantas interações medicamentosas. São uma boa alternativa para paciente com risco de sangramentos, pois a varfarina exige uma monitorização através do RNI. No entanto, a eficácia e o risco de sangramento dependem de variáveis do paciente, como adesão e medicamentos em interação.
Conforme demonstrou alguns estudos, em desfecho primário AVC (isquêmico) ou embolia sistêmica. Todas os DOACs foram não-inferiores ou superiores a varfarina, mas os DOACs reduziram AVC hemorrágico.
Dr. Felipe Zoppas – Cirurgião Vascular | RQE 18305
Dr. Herton Lopes – Cirurgião Vascular | RQE 15286
Dr. Roberto Heck – Cirurgião Vascular | RQE 35545
Dr. Vinícius Lain – Cirurgião Vascular | RQE 20132/20232
Referências
´´Hull, R., & Garcia, D., & Burnett, A. (2019). Heparina e heparina LMW: Dosagem e efeitos adversos. Lawrence LK Leung, MD .), UpToDate . Acessado em julho 07, 2020, por https://www.uptodate.com/contents/heparin-and-lmw-heparin-dosing-and-adverse-effects?search=anticoagulants&topicRef=1370&source=see_link “
´´Lawrence, L. (2020). Direct oral anticoagulants (DOACs) and parenteral direct-acting anticoagulants: Dosing and adverse effects. Pier Mannuccio Mannucci. UpToDate . Acessado em julho 07, 2020, https://www.uptodate.com/contents/direct-oral-anticoagulants-doacs-and-parenteral-direct-acting-anticoagulants-dosing-and-adverse-effects?search=anticoagulants&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1″
